Q1. 얼마전 뉴스에서 건강보험 보장성 강화대책의 일환으로 유방초음파 검사가 건강보험으로 적용된다는 내용을 봤는데, 그 내용이 궁금합니다.
A1. 유방·액와부 초음파검사는 그간 암환자, 신생아중환자실 환자 등 중증질환자에게만 건강보험 적용되었으나, 2021년 4월 1일부터 진료의사의 의학적 판단에 따라 유방·액와부 등에 질환이 있거나 의심되어 해부학적 구조 이상을 진단하거나 경과관찰을 하기 위하여 의사가 직접 시행한 경우에는 정해진 기준에 따라 건강보험이 적용됩니다.
◆ 유방·액와부 초음파검사 건강보험 적용 기준(보건복지부고시 제2021-104호)
진료의사의 의학적 판단에 따라 유방·액와부 질환의 진단 또는 경과관찰 시 아래와 같이 인정하고, 이를 초과하는 경우 ‘선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준’에 따라 본인부담률 80%로 적용함.
- 아 래 -
가) 유방·액와부 질환이 의심되어 진단이 필요한 경우 유방·액와부 초음파 (일반초음파 또는 자동유방초음파) 1회
나) 유방양성종양 환자에게 진료의사의 의학적 판단에 따라 경과관찰이 필요한 경우 유방·액와부 초음파 (일반초음파 또는 자동유방초음파) 1회
다) 유방·액와부 질환이 확인되어 수술(시술) 후 진단초음파 영상과 비교 목적으로 시행 시 제한적 초음파 1회
Q2. 본인 희망에 의하여 건강검진으로 시행한 초음파검사에서 질환이 진단된 경우에도 건강보험 적용이 되는지 궁금합니다.
A2. ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따라 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료는 비급여 대상으로 정하고 있습니다.
따라서, 진료의사가 유방·액와부에 질환이 있거나 질환을 의심하여 초음파검사를 시행한 것이 아닌 환자의 희망에 의하여 시행한 건강검진은 건강보험 적용이 되지 않습니다.
<건강보험심사평가원 전주지원>
