Q. 급성심근경색증 진단 후 스텐트 시술을 받은지 3개월이 지난 상태입니다. 일주일 전부터 또 다시 숨이 가빠지고, 가슴통증이 간헐적으로 나타나는데 이럴 경우, 심장초음파 검사가 건강보험 적용이 되는지 궁금합니다.
A. 심장 초음파검사는 만 19세 이상 환자의 경우 진료의사의 의학적 판단에 따라 심장 질환이 의심되어 진단이 필요한 경우 1회, 경과관찰이 필요한 경우 연1회 건강보험 적용이 됩니다.
▲ 심장 초음파검사 건강보험 적용 기준 (보건복지부 고시 제2021-231호, 2021.09.01. 시행)
1) 만 19세 이상의 환자의 경우 진료의사의 의학적 판단에 따라 심장질환의 진단 또는 경과관찰 시 아래와 같이 인정하고, 이를 초과하는 경우「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
가) 심장 질환이 의심되어 진단이 필요한 경우 1회
나) 경과관찰이 필요한 경우
(1) 좌심실 박출률 40% 미만 심부전 환자 연 1회
(2) 국소벽운동장애를 동반한 급성심근경색증 환자 연 1회
(3) 중등도 이상의 판막기능이상 환자 연 1회
(4) 경과관찰이 필요한 선천성 심질환자 연 1회
(5) 개심술 후 경과관찰이 필요한 환자 연 1회
(6) 심장질환에 대한 시술 후 진단초음파 영상과 비교 목적으로 시행 시 제한적 초음파 1회
2) 만 19세 미만의 소아 환자의 경우 심장질환의 진단 및 경과관찰 시 요양급여함.
Q. 제가 희망하여 건강검진으로 시행한 초음파 검사에서 질환이 진단된 경우 초음파 검사는 보험이 되나요?
A. 본인 희망에 의한 건강검진은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시되는 행위로 비급여 대상으로 정하고 있습니다.
따라서 진료의사가 심장에 질환이 있거나 질환을 의심하여 초음파검사를 시행한 것이 아니고, 환자의 희망에 의하여 시행한 건강검진은 건강보험 적용이 되지 않습니다.
<건강보험 심사평가원 전주지원>
