Q. 지난주 어깨 통증으로 출근하기 전에 의원에서 진료를 받았는데 진찰료에 야간가산이라는 항목이 있었습니다. 오전 8시 30분에 진료를 받았는데도 야간가산료를 내는 것이 맞는지 궁금합니다.
A. 외래환자 진찰료 야간가산은「건강보험 행위 급여·비급여 목?표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 가-1 외래환자 진찰료 ‘주3’에 의거 “평일 18시(토요일은 13시)~익일 09시 또는 관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공휴일에는 진찰료 중 기본진찰료 소정점수의 30%를 가산”토록 정하여 운용하고 있습니다. 따라서, 오전 8시 30분에 진료를 받은 경우에도 야간가산료를 산정할 수 있습니다.
Q. 지난주 어깨 통증으로 의원에서 의사선생님께 진료를 받고, 오늘은 물리치료만 받았는데도 영수증에 진찰료 4,300원이 청구되었습니다. 의사의 면담 없이 물리치료만 받은 경우에도 진찰료를 내는 것이 맞는지 궁금합니다.
A. 보건복지부가 고시한 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’ 제1편 제2부 제1장 기본진료료 ‘산정지침’에 따라 진찰료는 외래에서 환자를 진찰한 경우에 산정하며, 진찰은 환자의 질병 및 상태에 대하여 의사가 의학적 전문지식을 토대로 시진, 문진, 청진, 촉진 등의 방법으로 진단하고 투약이 필요한 경우에는 투약에 대한 처방을 실시하는 등 환자를 직접 관찰하는 것을 전제로 하고 있습니다.
다만, 재진 환자의 경우 물리치료, 주사 등을 일시에 처방 지시하여 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복 내원하여 물리치료, 주사 등을 시술받은 경우에도 진찰료(의원 단가 4,300원)를 보험 급여로 청구할 수 있습니다. 따라서 의사의 면담은 없었으나, 물리치료를 일시에 처방 지시하여 물리치료가 시행된 경우라면 해당 진찰료를 산정할 수 있습니다.
<건강보험 심사평가원 전주지원>
