Q. 저희 어머니가 기저질환으로 고혈압과 고지혈증이 있어 약제 복용 중에 계십니다. 2월1일에 진료를 보고 90일 분 약제를 처방받았는데 3월1일에 해외에 거주하고 있는 남동생 집에서 6개월 정도 지내다 오시려고 합니다. 혈압약과 고지혈증 약을 처방받아 가고 싶은데 가능한 지 궁금합니다.
A. 귀하의 어머니는 2월에 이미 90일분 약제를 처방 받았고, 3월에 6개월 추가 처방을 받을 경우 214일을 초과하게 되어, 요양급여가 인정되지 않습니다. 그러나, 아래 고시 제2013-127호 ‘가’에 의거하여 ‘여행 등의 예외 사유’에 해당되어 추가 처방이 가능합니다.
◆ 고시 제2013-127호 [일반원칙]에 의거 ‘동일 요양기관에서 같은 환자에게 6개월 동안 동일성분 의약품※의 투약일수가 214일을 초과하여 처방하는 경우 요양급여를 인정하지 아니한다’ 라고 되어있습니다.
다만, 아래 해당하는 경우에는 예외로 인정하고 있습니다.
가. 환자가 장기출장이나 여행으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우
나. 의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나, 파우더 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우
다. 항암제 투여 중인 환자이거나, 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의 귀책사유 없이 약제가 소실·변질된 경우
※ ‘동일성분 의약품’이라 함은 국민건강보험법 시행령 제24조제3항 및 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 의한 ‘약제급여목록 및 급여 상한금액표’상의 주성분코드를 기준으로 1∼4번째 자리(주성분 일련번호)와 7째 자리(투여경로)가 동일한 의약품을 말함
<건강보험심사평가원 전주지원>
