Q. 최근 심한 월경통과 아랫배 통증으로 산부인과 외래 진료를 받았습니다. 의사선생님께서 자궁내막증이 의심된다 하여 자궁, 난소 등 부위에 초음파검사를 하였습니다. 이런 경우에 건강보험 적용이 되는지 궁금합니다.
A. 여성생식기 초음파검사는 2020년 2월 1일 부터 진료의사의 의학적 판단에 따라 여성생식기(자궁, 난소, 난관 등)에 질환이 있거나 의심되어 해부학적 구조 이상을 진단하거나 경과 관찰하기 위하여 시행한 경우 아래의 기준에 따라 건강보험이 적용됩니다.
▲ 여성생식기 초음파검사 건강보험 적용 기준
가) 여성생식기 질환이 의심되어 진단이 필요한 경우 1회. 다만, 다음과 같이 초음파 검사결과 해부학적 이상소견 등이 확인된 경우 정밀(나944라(2))로 산정함.
- 다음 -
(1) 자궁: 장축 길이 4cm 이상 종물이 있거나, 자궁의 전후벽 두께가 6cm 이상이거나, 좌우 두께가 8cm 이상인 경우
(2) 자궁내막: 직경 1.5cm 이상 종물이 있거나, 자궁내막 또는 자궁강 두께가 2cm 이상인 경우
(3) 자궁부속기(난소 또는 난관): 직경 6cm 이상 종물이 있거나, 직경 3cm 이상 종물이 다발성격벽(multiseptated) 또는 고형 부분(solid portion) 또는 유상돌기(papillary projection)를 동반하는 경우
(4) 여성생식기 기형: MRKH(Mayer Rokitansky Kuster Hauser) 증후군 등 여성생식기 기형이 확인된 경우
(5) 상기 (1)~(4)의 해부학적 이상소견이 의심되어 치료를 위해 상급종합병원·종합병원에 의뢰된 환자에게 시행한 경우
나) 상기 가) (1)~(4)의 해부학적 이상소견이 확인된 환자에게 진료의사의 의학적 판단에 따라 경과관찰이 필요한 경우 연 1회
다) 여성생식기 질환이 확인되어 수술(시술) 후 진단초음파 영상과 비교 목적으로 시행 시 제한적 초음파 1회 이를 초과하는 경우 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함.
Q. 본인 희망에 의하여 건강검진으로 시행한 초음파검사에서 질환이 진단된 경우에도 건강보험 적용이 되는지 궁금합니다.
A. 진료의사가 복부, 남성생식기, 여성생식기 질환이 있거나 의심하여 초음파검사를 시행한 것이 아니고, 환자의 희망에 의하여 시행한 건강검진에 해당되어 건강보험이 적용되지 않습니다.
* 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장), 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭), 여성생식기
<건강보험심사평가원 전주지원>
