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대장용종 올바른 치료법은?
설정욱 기자 
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승인 2017.05.24  
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대장의 용종(폴립)은 대장 점막의 표면에서 장관내강으로 돌출한 기질을 포함한 모든 세포병소로 정의되며 대장내시경을 시행하는 의사들이 임상에서 접하게 되는 가장 흔한 병변이다. 용종을 임상적으로 중요하게 생각하는 이유는 대장 용종 중 선종은 대장암의 전구병소로 대장내시경 시행을 통한 용종 절제술이 대장암 예방에 중요한 역할을 하고 있기 때문이다. 하지만, 용종 중 치료대상이 되는 것은 암화 가능성이 있는 조직학적으로 선종에 해당되거나 임상적인 증상을 일으키는 경우에 국한된다. 흔히 용종과 선종이라는 용어가 혼용되어 사용되고 있고 치료에 있어서도 마찬가지다. 대장 점막 위에 돌출된 병변이라도 모두 제거해야 하는 것은 아니며, 더구나 대장 내시경 시술 중 발생할 수 있는 출혈이나 천공 등의 합병증을 고려한다면 환자의 전신상태를 감안하고 제거해야 할 병변을 감별해 대처하는 것은 중요하다.


대장내시경을 통한 용종절제술의 적응증을 살펴보고, 전주병원 이재규 내과 진료센터장으로부터 불필요한 용종제거를 피하기 위한 올바른 치료 방침을 소개한다.



◆ 용종의 종류 및 감별진단

 

용종은 광의의 의미로 보았을 때, 점막에서 장 내강으로 돌출된 모든 병변으로 점막상피에서 기원한 것과 점막하부조직에서 기원한 것으로 구별할 수 있다. 일반적으로 말하는 협의의 용종은 점막 상피에서 기원한 돌출병변을 일컫는다. 점상상피기원의 용종은 다시 조직학적인 특징에 따라 신생물성과 비신생물성으로 나눌 수 있다.

먼저 신생물성 용종은 선종과 암종으로 분류될 수 있다. 거치상 선종은 선종과 과증식성 선종의 모양을 동시에 가진 톱니모양의 용종을 의미하는데 핵의 이형성이 있어 선종으로 구분된다. 선종은 돌변변이가 발생한 상피세포의 클론성 증식으로 시간에 따라 크기가 증가함에 따라 점막내암, 더 나아가 침윤성 대장암을 형성하게 된다. 원칙적으로 논란의 여지가 있지만 선종성 용종은 크기와 무관하게 제거해야 하며, 특히 진행성 선종은 암화 가능성이 높기 때문에 반드시 완전절제가 필요하다. 또한 비신생물성 용종은 증식성용종이 가장 대표적이다. 이외 염증성용종, 과오종성용종, 점막의 태그들이 있다.

증식성용종(과형성 용종)은 전형적으로 크기가 작은 무경성 병변이며 육안적으로 선종과 구분되지 않는다. 크기가 1cm 이상이거나 20개 이상으로 다발성인 경우, 우측대장에 존재하는 경우, 대장암의 가족력이 있는 경우에는 악성화 가능성을 염두에 두어야 한다. 염증성 용종의 경우 대장점막의 염증이 치료과정 중 재상상피가 과증식하거나, 남은 정상 점막이 주변의 염증 부위보다 장내강으로 돌출되어 발생하게 된다. 만성 염증성 장질환(궤양성대장염, 크론병), 아메바성 대장염, 세균성이질에 의한 정상점막이 소실되어 염증성용종이 생길 수 있다.

과오종성 용종은 연소기 용종과 포이츠-예거 용종이 있다. 연소기 용종은 주로 점막고유층에서 확장된 낭종 선조직의 과다팽창으로 융기되는 용종으로 소아와 청소년기에 주로 발생하며, 크기는 수 mm에서 5cm까지 다양하다. 주로 직장에서 발견되고 유경성 용종이 많으며 배변 시 탈출되거나 혈관분포가 많은 기질층에서 상당한 출혈 등의 증상을 유발할 수 있으므로 가능한 한 제거해주는 것이 좋다. 두 용종 모두 과거에 알려진 것과 달리 대장암의 위험도가 유의하게 증가하는 것이 밝혀져서 이들 용종은 제거하는 것이 추천된다.


◆ 용종 제거 여부

용종을 반드시 제거해야 하는 경우로는 대장암 발생의 위험도가 높은 선종과 같은 전암성 병변과 악성용종이 있고, 그 자체가 전암성병변은 아니나 크기가 큰 포이츠-예거 용종과 연소성 용종 또한 악성으로의 변화가 가능하므로 제거해야 한다.

원위부대장에 위치하는 증식성 용종은 제거하여도 별다른 이익이 없으며, 염증성 용종이나 염증성 장질환에서 동반되는 가성용종은 제거할 필요가 없다. 증상이 있는 경우는 증식성 용종이더라도 심한 출혈을 야기한다면 제거하여야 하겠으며, 거대용종으로 장폐색 또는 장중첩 등을 유발하는 경우에도 역시 제거해야 한다. 하지만 용종을 제거하거나 조직생검을 시행하기 전에는 조직학적 진단이 불가능하여 내시경을 통한 육안 소견만으로 용종 절제 여부를 결정하는 것은 쉬운 문제가 아니다.

내시경 소견으로 점막하 종양과 상피성 용종을 구별하는 것은 어렵지 않지만, 상피성 용종 중 선종과 증식성 용종을 감별하는 것은 어려운 경유도 발생한다. 조직 생검결과를 확인해 본 후에 용종제거 여부를 결정하는 방법도 생각해 볼 수 있겠으나, 이 경우 환자가 추가로 대장 내시경을 다시 받아야 한다는 문제가 있다.


◆ 용종 발견 시

직장 및 S자 결장에서 흔히 관찰할 수 있는 희고 작은 육안으로도 명백한 증식성 용종들이 다발성으로 분포하는 경우나, 염증성 질환에서 관찰되는 특징적인 섬유화된 점막에서 발견되는 염증성 용종은 조직 생검만으로도 충분하다.

가족성 선종성 용조증과 같은 내시경으로 전체 용종을 제거가 어차피 불가능한 경우 역시 진단적 목적으로 일부 용종에 대해서 조직 생검을 시행하는 것이 바람직하겠으며, 발견한 용종 주위에 암 종괴가 발견되어, 용종이 대장 절제술 범위 안으로 포함될 것으로 예상되는 경우 용종절제술은 불필요하다. 또한 다른 장기의 암, 심폐질환 등 동반된 다른 질환으로 인해서 예상 생존 기간이 길지 않은 경우 용종제거는 불필요하다.


◆ 수술 여부

내시경적 용종 절제술의 기술적 한계 시 수술한다. 용종이 내시경의 시야가 잘 닿지 않거나, 병변이 조이더라고 경사가 심해서 절제술 기구의 접근이 어려운 용종이 절제 곤란한 위치에 있는 경우, 편평형, 또는 함몰형으로 한 번에 완벽한 절제가 어려운 경우, 용종이 너무 큰 경우 등 기술적인 한계가 될 수 있다. 그러나 최근 비약적으로 발전하는 내시경적 점막하 절제술 등의 적용으로 이를 극복하고 있다.

또한, 충분한 용종 절제술이 되지 못한 경우와 암세포가 점막하층까지 침윤해 내시경적 용종 절제술로 완치가 불가능한 악성용종의 경우, 선종의 반 이상이 암세포로 구성된 경우 등에도 수술적 치료가 권장된다. 암의 점막하 침윤을 판단하는데 내시경 초음파가 도움이 되기도 하지만 정확도가 비교적 낮고 시술자에 따른 편차가 크다는 단점이 있다.
 

   
 

 전주병원 내과진료센터 이재규 센터장

현대의 대장내시경 기술은 눈부신 발전으로 대장용종을 내시경적 절제술로 치료함으로써 대장암의 예방과 동시에 치료가 가능합니다. 하지만 수술과정에서 출혈과 천공 등 절제술의 합병증을 고려할 때 절제해야 하는 용종을 감별하고 진단하는 것이 중요합니다.

대장용종은 다른 위장관 부위와 구별되는 고유의 해부병리적인 특성을 지니고 있는데 대장용종은 대장점막세포의 유전자에 돌연변이를 유발하는 것과 연관되어 있고 이러한 돌연변이가 대장암으로 진행됩니다.

육류나 기름진 음식의 과도한 섭취는 대변이 장에 머물러 있는 시간을 길게 만들고, 독성물질의 분비가 촉진되기 때문에 대장암의 주요 원인인 선종 발생 위험도를 증가시킵니다. 특히, 나이가 50세 이상 대장암의 가족력, 고칼로리 섭취 및 비만, 과량의 알코올, 흡연 등이 있는 분들은 증상이 없더라고 대장내시경 검사를 통해 꼭 용종 여부를 확인하기 바랍니다.

이에 지난 3월 초 개소한 의료법인 전주병원 내과진료센터는 기존 종합검진 센터와 내과를 통합해 병원의 진료 시스템을 효율적으로 운영중에 있습니다. 일반적인 건강검진에서 탈피하고 빠르고 정확한 진단 및 전문적인 상담이 이루어지도록 환자분들의 편의를 위한 진료시스템을 구연하고 하고 있습니다.

내과진료센터는 초기진단 및 치료를 위해 근거중심의 진료경험이 풍부한 의료진들이 환자분들의 건강증진에 노력하고 있으며 수많은 질환들에 대해 내과진료센터 내의 분과(소화기내과, 내분비내과, 호홉기내과, 신장내과, 류마티스내과, 심장내과)들과 협진하며 효과적이고 확실한 치료에 중점을 두어 환자 중심의 최고의 의료서비스를 제공하고 있습니다.

소화기내과는 위·대장내시경 검사시 즉각적인 처치가 필요할 경우 검사와 동시에 진료가 가능해 치료에 있어서 환자분들의 번거로움이나 불필요한 시간 낭비를 최소화하고 있습니다. 전주병원은 앞으로도 지속적인 혁신을 통하여 환자 및 보호자들에게 신뢰와 믿음을 얻을 수 있도록 하며, 내과진료센터 의료진들은 최선을 다해 전주지역 시민들에게 최고의 의료서비스를 제공하도록 하겠습니다.



설정욱 기자



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