문) 갑은 성형외과에 입원해서 수술을 받던 중 의사의 과실로 인해서 환축추 회전성 아탈구라는 증상이 발생하게 되었습니다. 이에 갑은 해당병원과 보험회사를 상대로 해서 소송을 제기하였습니다. 보험회사에서는 약관에 피보험자가 외과적 수술 내지는 그밖의 처치에 의해서 손해가 발생한 것인 만큼 이에 대해서는 보험자의 면책사유로 보험약관에 규정하고 있기 때문에 면책을 주장하였습니다. 이 경우에 보험회사는 과연 면책이 되는 것인지 여부
답) 보험회사의 면책조항에는 상해보험계약의 성질상 당연한 경우를 규정한 것으로 거래상 일반적이고 공통된 것에 대해서는 면책사유를 규정하고 있습니다. 이와 같은 면책사유는 보험계약자가 별도의 설명없이도 충분히 예상할 수가 있었던 사항에 해당하고 보험사에서는 명시해서 설명할 의무가 없다고 합니다. 그런데 이 사건 갑의 상해는 갑의 의사에 의해서 이루어졌다고 하더라도 그런 치료과정상 발생한 고유의 위험이 직접 발현된 것이 아니라 피보험자나 의료인 등 제3자의 과실로 발생한 경우에는 피보험자가 예측할 수가 없는 원인에 의한 것이므로 우연한 사고에 해당된다고 할 수가 있습니다. 이런 우연한 사고에 대해서 일반인이 이런 부분에 대한 설명까지 충분히 듣지 못하고 보험에 가입을 한 경우라고 한다면 이는 보험자의 설명의무가 면제되는 경우라고 볼 수가 없어서 보험자는 보험금을 지급해야 합니다.
대법원은 위와 같은 경우에 비록 보험계약 체결당시 금융감독원이 정한 표준약관에 포함돼 시행되고 있고 국내 각 보험회사가 표준약관을 인용해 작성한 보험약관에 포함돼 널리 보험계약이 체결됐다고 하더라도 이를 이유로 그 사항이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명없이 충분히 예상할 수가 있었던 사항에 해당돼 보험자에게 명시 설명의무가 면제되는 것은 아니라고 판단하고 있습니다.(대법원 2012다58746호 판결)
갑의 경우에 보험회사는 보험금을 지급해야 합니다.
<변호사 강삼신 법률사무소>
